專題結語：走向下個世代的蓬勃與成就──陽明醫聲

系列專題匯整、回顧與展望
文／編輯部

健保的「問題」，究竟出在哪裡？我們甚至要問，表面上得以名之的「問題」，其背後的本質確切為何？為進行探究，在此次專題的過程，我們首先針對全民健保的制度現狀、各國不同的健康照護制度，以及當前時常被提出討論的熱門議題，作概要性的檢視；接著透過民眾、學者、醫療提供者三方不同的角度，觸及健保不同的層次與面相，最後令人明白，開頭的兩個提問，實難有清晰而簡單的答案，開放與通盤的理解才是首要與必須。

如今全民健保已成為龐大非常的議題，或深或淺，人人皆涉及其中，也與台灣醫療體系密切相扣，在福利與利益之間的尖銳拉鋸之下，有所牽涉的討論與辯論甚至是包羅萬象。此次的專題礙於篇幅與能力所及，我們無法涵括所有的論點與意見，取樣亦有不足之處；但在此希望透過簡短篇幅，匯集各方或不同、或類同的觀點，作出類比與對比，成為濃縮、概覽之結論，經由一些脈絡的梳理，稍略釐清全民健保全局之一隅，展望未來。

健保制度下的三角關係

為了便於理解於健保制度下各方的互動關係，或可簡化為民眾、政府、醫療提供者三方之間的「三角關係」。在健保相關制度實施之前，民眾與醫方之間的關係，可謂是相對單純的需求與供給；但為了推動社會保險與調節醫療體系的雙重目的，政府必須介入其間，使「三角關係」複雜化：政府向人民收取保費，兩者間具有「保險關係」，政府身為保險人，有義務在收取保費後確保民眾之醫療服務，民眾的義務則為繳交保費；然而政府本身無力提供醫療照護，故與醫療院所締結「特約關係」，給付後者以由其提供服務予民眾¹。

然而醫療照護的需求與供給仍發生在醫病之間，卻是由政府的單一保險人進行「第三方支付」，市場機能遭到嚴重破壞，有導致醫療資源浪費之虞；故政府（保險人）必須針對雙方的行為，分別訂定給付標準、給付項目、就醫方式、保費計收等規範，盡其可能以維持制度的平衡發展，但這些規範必須審慎而適切，使不良影響降至最低，否則亦將對醫療體系造成巨大扭曲。

事實上，如此的三角關係看似穩定，但政府與民眾的保險關係恰與「選舉關係」重疊，恐受到政治扭曲，而朝向民眾方過度傾斜，若對於民眾的規範與限制過於淡薄，可能將單方面犧牲醫界，最終也未必能使民眾受益；或是有其他政治力量由政府端強行介入，左右健保制度與醫療體系，亦將可能使整體社會的利益蒙受損害²。

此外，若僅以「醫療提供者」一詞概括難免粗糙，例如管理階層與基層醫事人員的立場可能不同，但在醫生公會因間接選舉而代表性不全的狀態下，可能將使基層難以反映制度之下的直接衝擊，溝通出現斷層，屢有不平之鳴；至於在「政府」當中，行政與立法機關亦兩不相同，健保署之行政權則經常受到立法權的侵犯，如為確保收支連動而調漲保費之職責，卻可能遭受阻撓，危害健保的財務永續。

但健保的支出，也不能無止盡地膨脹；儘管需求無限，但資源始終有限，當 NHE 成長率超出 GDP 成長率之時，勢必將無法持續，不僅社會無力負荷如此花費，亦可能影響經濟發展。如此尖銳的現實，已可見於全民健康保險會的總額協商會議；體認到此一事實，或許更應轉向就醫和診治雙方的制度設計，以共同提升醫療效率與品質為要，堅定遏止不當的資源浪費，加之醫療科技的迅速發展，更須務實地面對服務給付的有限範疇和優先次序。

醫療體系之結構

如要討論今日的醫療體系，就不得不提及全民健保，其財務面帶有計畫經濟色彩的引導，深刻影響了台灣的醫療體系。誠然，健保制度本身尚有問題需要正視，但並不代表能夠將所有醫療體系的困境，盡皆歸咎於健保，如此反將容易模糊問題的核心，需要更為理性而仔細的釐清³。

在本次專題的訪談過程中，我們也針對一些經常討論的醫療困境提問，受訪的師長指出，或許部分確實與健保不良的制度有關，但亦可能受到其他多重因素的影響。例如「五大皆空」，一方面起因於健保扭曲市場價格，各科間給付不平衡、同工不同酬，尤以重症科別為甚，使醫師投入意願降低；然而所得因素未必是優先考量，醫療糾紛濫訴、工作時數過長等大環境的因素，亦是可能原因⁴。

至於「血汗醫院」，則可能起因於營利與「績效主義」的壓力，導致基層醫事人員過勞；或是在總額制度之下的囚犯困境，以及論量計酬所隱含之不當誘因，而使醫師「衝量」；亦可能與分級轉診制度不全有關，病患紛紛湧向醫院門診與急診，服務量無法得到節制，也可能使確實有就醫需求者遭受資源排擠⁵。

有關轉診制度的健全，是許多醫師認為必須推動的願景，在台灣卻難以成功。從民眾面而言，或許並非沒有分級轉診的概念，關鍵實是出於「不信任感」，一方面較信任大醫院的設備與品質，另一方面認為就醫自由受損而有所反彈，且出於政治壓力與保障弱勢之考量，部分負擔的級距過低，多年以來始終不見效果；此外，轉診制度亦可能遭到醫院經營者的反對，乃因轉診可能使門診量下降而減少收入，導致醫院利益受損，因此出現兩難且拉鋸的局面。就此觀之，若能強化民眾信心並健全通暢之雙向轉診、確立基層與醫院的垂直分工，進行區域整合，同時正視對於需求面的合理節制，方是有望改革的方向⁶。

而有關「營利化」之爭議，健保的本質應是社會主義，卻因醫院的營利化與財團化而導致「矛盾」，如此背後的營利心理或將戕害健保制度：任何立意良善的制度設計，於營利掛帥之下仍會在規則中鑽尋漏洞，損及病患與基層醫事人員的權益，確實需要我們的嚴正關注。從另一面而言，醫院為求生存，有自負盈虧之壓力，且更推而廣之，不只醫院有營利心態，追根究柢，醫師個人其實亦是如此，或許也是因素之一⁷。是以，醫院與醫師合理的營利行為，需要適度之監督與規範，亦有機會將此等誘因，轉化為促進持續發展之動力。

納保與給付制度

健保出於公保、勞保時代的餘影，一方面在各科別給付不平衡，且普遍低估，另一方面則反映在費基的不公，保留了以職業別為主的劃分方式，並以眷口數加掛於被保險人身上的設計，難以達到量能負擔的公平性。此外，對於民眾而言，全民健保的「保險」性質受到普遍認同，也是最初規劃會以保險為方向的原因之一，乃是台灣民情較能接受保險的概念；但從另一方面觀之，「全民」的互助與福利意涵卻似乎未被廣泛理解，似有價值空洞與混淆的隱憂⁸。

而當前的給付制度，依舊是以論量計酬為主體，但在醫療支出不斷膨脹之下，論量計酬缺乏節制與提升效率品質之誘因，勢必無法永續；且在健保引入總額預算制度以控管支出上限之後，論量計酬的方式更導致醫療院所間「衝量」的惡性循環，造成民眾與醫療提供者雙輸的局面⁹。

有鑑於此，健保署有意朝向包裹給付改革，包括目前已部分實施的 DRG 制度，以及近年展開的論人計酬試辦計畫。然而醫院住診之 DRG 制度，本質實為「成本會計」的策略，與總額制度併行並不合理，且就前線醫師在實務上的反映，台灣 DRG 制度的部分項目有病患分級過於粗糙之虞，未能依照嚴重程度做細緻的分級給付，亦使醫學中心在接收許多急重難症病患後，虧損風險陡增。DRG 制度既然是以中平原則計算給付，則依據嚴重程度之分級必須確實而詳盡，也須納入臨床醫師之意見，且醫院不應將個案虧損轉嫁至醫師個人之上，方能確保醫病雙方在 DRG 之下的權益均能受益，而非受害¹⁰。

至於論人計酬制度，具有強化醫病關係、達到全人醫療之理想，然首先顧慮即為商品化之憂，恐排擠高風險患者的就醫權益，故需要完善的風險校正與匯聚（pooling）等配套措施；不過考量台灣現況，其最大的困難為與目前民眾的就醫習慣不符，且台灣醫院的就醫可近性高，但論人計酬需要維持病患於同一醫療體系之忠誠度，恐怕難以推動。或許我們可以再思考「就醫自由」之內涵，且考量到重症民眾多信賴該方面能力較強的醫療體系，小病的情況則相對單純，將論人計酬實施於基層應是較為合理的方向；在健全基層醫療與一般科的照護能力，完成分級轉診制度，並取得社會整體共識之後，論人計酬的理想方能夠實現¹¹。

真正良善與合理的制度設計，則應是論質計酬，方能真正鼓勵「品質」而非「成本」面的衡量；至於能妥善品質評估的工具，即是論質計酬的困難與爭議之處，除了預後狀況與死亡率等指標之外，在如今實證醫學的時代，也應能夠透過指引（guideline）的治療策略與適當性，作為客觀之評估指標¹²。論質計酬需要足夠的誘因與執行魄力，才能有所成效，但正與醫學與健康照護之核心價值契合，是我們可以努力的目標。

而屢有爭議的「藥價黑洞」，持平而論，實乃正常之經濟行為¹³。健保給付與醫院和藥廠議價結果之間存有藥價差，但事實上，健保署本身未必有能力與藥廠談判，交由醫療提供者議價方有效率；且醫院大規模進藥，亦須考量隨之增加的儲存、運輸、管理、耗損等成本。藥價差難以全面消除，應走向透明化，並確保其中的合理差額能夠回歸醫療體系，獲得良善利用。此外，「以藥補醫」之情事，或許說明了醫師診療的給付制度需要全盤重新檢視，給予合理酬勞，或有助於改善。

健保節制成本、促進效率、提升品質本是應當，但是在實施總額制度之後，醫界面臨斷頭與點值打折的二重犧牲，且藥價調查雖可減少藥價差，但台灣醫療市場本小，砍價過低將造成原廠藥與新藥退出、學名藥廠惡性競爭；凡此措施，已經有過度「壓縮」成本之虞，在台灣醫療支出本已較低的狀況下，應將焦點放在促進效率與提升品質兩者，進行制度的改革與修正，方能突破困局¹⁴。

健保的發展與我們的關注

醫療體系的血汗時有所聞，但事實上，健保署可能亦是如此。健保署之行政預算並未隨健保之總額連動之下，如今已不足 NHE 之 1%，堪稱世界之最；然而當行政預算過低，卻未必代表行政效能表現優異，反將難以推動政務與研究計畫，不利於健保未來的發展。

而在二代健保上路之後，財務出現難得的餘裕，更應把握機會，盡速推動改革；但過去三年之論人計酬試辦計畫，雖仍有所成果，卻沒有考量到細節的配套措施，縱令試辦成功，也難以真正落實與擴大，使試辦失去意義，徒耗數年的機會成本。在國際研討會中，已開發國家迎對未來人口老化與慢性疾病的隱憂，將強化各單位之間的溝通，朝向整合化、長期化、居家化之整合醫療改革，並積極實驗論質計酬的可行性；而台灣社會面對人口老化速度第一的事實，已無太多時間與機會虛擲，更是需要穩定局勢、加緊腳步，補足既有的闕漏並作足準備¹⁵。

最後，身為今日的醫生與醫學生，已不再如過往一般，僅是關注實務就能夠扮演好醫者的角色了；我們必須認識健保的制度，若過去所慣常的論量計酬無法永續，則未來需要發展出更加完善的制度，以促進效率與品質，創造社會的多贏。在肯定全民健保二十年來，為台灣所做出的巨大貢獻之餘，對於有益社會的良善制度，我們理應積極投入其中，並樂觀其成，而在維護病患的權益之時，也莫忘了自身的權益：我們並不需要一味的被動犧牲，我們需要的是團結與參與，以漸進而持續的改革，將我們的全民健保與醫療體系帶往下一個世代的蓬勃與成就。

Footnotes