全民健保二十週年國際研討會紀實──陽明醫聲

有何挑戰？如何應對？OECD 國家與台灣的健康醫療議題
文／王允翬（陽明醫學系 108s 級）

在今年（2015）的三月十六至十七日，中央健保署假福華國際文教會館舉辦「全民健康保險二十週年國際研討會」，為期兩天，以「先進國家健康照護系統之成就、挑戰與改革」為主題，廣邀各國學者與會共議討論。

我們在得知訊息之後，亦決定以一般民眾的身分，動身參與第一天下午的議程，其會議內容涵蓋「OECD 國家健康照護體系改革趨勢」、「臺灣全民健保與其他國家健康照護體制之比較」以及「世界發展潮流：以家庭醫師為基礎之守門員體制」等三項議題，聚焦於各國與台灣之間健康照護制度的比較，亦得到許多有趣的收穫；以下則為我們簡要的紀錄與整理。

OECD 國家的改革趨勢

美國普林斯頓大學的 Uwe Reinhardt 教授率先以「OECD 國家健康照護制度的共同挑戰與改革」為題進行演講，他相當犀利地指出，病患對於醫療提供者而言，實扮演著雙重角色（dual role）：一方面為提供專業照護與熱情奉獻的對象，但在實際層面上，也是獲取金錢的經濟來源。如此不可避免的矛盾衝突，將成為所有健康照護制度的隱憂；多數的 OECD 國家皆對此有充分認知，制定政策時能納入需求與供給雙方的意見，在美國卻嚴重朝向後者傾斜。今日美國的醫療花費是全球之冠，雖有極出色的醫學研究，卻也造成許多民眾無力負擔醫療保險，令人驚訝的是，甚至醫療品質也往往良窳不齊。言到此處，對於台灣健保當初規劃決議不採取美國模式，他以中文向在場聽眾連連道賀「恭喜、恭喜」，台下響起一片笑聲。

而各國之間，又有何共同的挑戰與改革潮流？Reinhardt 教授提及在生育率低迷的現況下，政府應為兒童的健保保費提供全額補助，甚至直到十八或二十一歲，以減輕家庭負擔；目前德、荷等國已經實施，他也建議台灣跟進。對於論量計酬帶來的不當扭曲，他認為可在醫院進一步實施 DRG 制度，而慢性疾病則應以論人計酬（經風險校正）予以支付，並開始實驗論質計酬（P4P）的可行性。美國 DRG 制度已推行了三十年之久，成效也「相當不錯」，但在某些國家推行卻面臨困難，需要長期努力；至於目前 P4P 的成果則是好壞參半，一方面其獎勵太少而誘因不足，且缺乏評估品質的可信工具，難以界定何為「好」的醫療品質。

值得一提的是，面對人口老化的嚴峻挑戰，就人均（per-capita）醫療支出觀之，年長者要比青年為高，因此一般咸信人口老化乃是造成醫療花費上漲的主因之一；但 Reinhardt 教授卻認為實際上的效果未必如「想像」一般強烈，因為老化是非常漸進的過程，每年的醫療費用成長，其實只有一小部分直接來自於人口老化，而且根據資料顯示，各國人均醫療支出與人口老化程度的相關性極低。

因此，老化危機的解決之道，關鍵實是「端看你怎麼去做（just how you do it）」；如朝向長期照護（long-term care）轉型已成為國際趨勢，卻也是一個重大挑戰，各國政府無不努力健全其財政制度，並積極建設相關機構、設備與人力，希望在未來能夠許一個健康老化的社會願景。

隨後討論由英國牛津大學的 Winnie Yip 教授接棒，她指出英國與其他國家亦然，都面臨了幾個常見的問題：老化、科技發展，且民眾對於健康的知能改變，開始意識到迅速獲得醫療的重要性（尤其是中風和心臟病等），疾病模式也與以往大不相同，由傳染病的肆虐逐漸轉變為慢性疾病的負擔。但是資源恆是有限的，我們要問的問題，應是如何能使其極大化（get the most out of it）。

她以英國為例，政府在 2014 年底提出五年前瞻計畫（Five Year Forward View），揭櫫 NHS 未來的發展方向：一，強化預防醫學與公共衛生的角色；二，除了來自醫院的健康照護（healthcare），更需與來自社區的社會關懷（social care）結合，兩者必須併重；三，朝向 MCP（multispecialty community providers）與 PAC（primary and acute care system）的改革邁進，將基層與急性醫療垂直整併，在各地區建立起醫師、護理師、治療師、社工等跨領域團隊；四，更進一步強化 GP fundholding 的制度等等。

至於德國錫根大學的 Claus Wendt 教授，則說明了德國的健保制度與台灣有些相似：兩者皆實施全民性的社會保險，沒有守門員制度，民眾得以自由就醫，且給付制度均以論量計酬為主體。

然德國與台灣最大的不同之處，在於德國允許高所得者退出法定健保，而自行選擇私人保險，也不需繳納前者的保費，故目前有約一成的國民退出。德國民眾在專科醫療的使用上，與其他具守門員制度的國家相比，確實出現較「不平等」的跡象：教育程度高者就醫次數較多，乃因部分民眾至醫院就醫，常會面臨經濟障礙。而缺乏守門員的控制，醫療資源恐會遭到濫用，德國曾試圖以經濟誘因來加強節制效果，但實際上狀況並沒有改善多少，反而拉大了不平等，之後便廢除了。德國的經驗，也意味著部分負擔等制度工具，恐將忽視不同民眾的實際負擔能力，造成需要就醫者的壁壘，必須要審慎琢磨。

另一問題是德國法定健保的保費高昂，且不斷上漲當中；德國政府因而討論出兩套可能對策：一，取消目前以所得為基礎的保費計算方式，轉為單一費率（flat rate），如瑞士與荷蘭的經驗，能減少雇主的人力成本（labor costs），並將「所得重分配」交至功能更完善的稅收系統；二，擴大保費基礎，禁止特定族群退保。目前兩套措施，都還沒有完整地實施；然而根據民調，德國民眾仍大多支持以所得為基礎的保費計算方式，且以單一費率為計算，也將破壞自俾斯麥首創社會保險以來，同一收入水平之民眾的團結傳統。

最後，台大的鄭守夏教授則由台灣醫療的現況出發，為這場討論作結；他指出台灣的政策制定者，現在面臨了三個難題：一，提升病患的生活品質，以及最近愈發被提出討論的，醫事人員的生活品質；二，面臨民眾生活型態的改變、慢性病的增加，健康促進勢必需要更多的資源（input）投入，也需防杜醫療浪費與醫療體系的零碎化；三，在財務方面，須持續健全費基，至於對兒童健保的補貼，政府「錢該從哪來」確實有待商榷。此外，應努力從論量計酬轉向包裹給付（bundled payment），如 P4P、DRG、總額預算等，且鄭守夏教授認為，應以「大一點」的包裹（如總額預算）來作為支付的單位，降低挑肥揀瘦（cherry-picking）的誘因。

從比較的脈絡檢視台灣健保

美國紐約大學的 Sherry Glied 教授點出各個國家的模式歧異度很高，幾乎找不到有兩個國家是相同的，在其他領域大概非常罕見，反映了健康照護本身特殊的性質。若是根據 Glied 教授的比較架構，台灣的醫療提供者包括了私人開業、非營利醫院、營利醫院等；但在先前的會議中，卻沒有討論到台灣營利醫院的情況，「這很奇怪」，因為在美國營利醫院往往是引起諸多討論的議題。

而美國與台灣的健康照護制度，相較之下又是如何？Glied 教授指出美國的人均醫療支出是台灣的三倍，但美國在行政成本上超出的花費，大概就佔了其中的一半，可見制度對於成果與效率，具有深遠的影響；不過她也強調，並不是行政成本越低就越好，適度的行政成本絕對是必要的，但不應像美國如此「荒唐」地高。有趣的是，若檢視人均醫療支出年成長率的模式（pattern），比較後可發現台灣和美國的起伏狀況其實很類似；這是因為新興醫療科技、製藥大廠等都是各國難以控制的因素，「你我都受其擺佈」。

同時，Glied 教授也提出了回饋（feedback）的論點：她指出，不只政策會影響現況，現況也會影響政策的制定，此乃社會脈絡的因素使然。她以美國為例，常有少就診、少住院的狀況，真的是美國的醫療制度太糟糕了嗎？其實從歷史來看，事實上美國民眾的習慣可能便是如此：有六成的民眾在工作上無法請病假，故就醫本就非常節制；而「skin in the game」與選擇的自由權利，亦是美國人非常核心的價值觀。因此，歐巴馬的改革即是採取民眾部分負擔、有多種健保商品選擇，並增強資訊透明化的方向；對於醫療提供者，也往往採以經濟理性（rationalization）的誘因來促進改革，如發展包裹給付等支付方式，並以 ACO（Accountable Care Organization）進行財務結合。所以台灣若要進行改革，也必須思考政策與現實狀況之間雙向的互動關係。

至於其他在場的學者，則提及了比較不同的面向：台灣民眾購買私人健保的比率其實頗高，亦佔有 NHE 相當程度，是否意味著全民健保「不足」呢？未必如此：因為台灣慣有的私人醫療保險，實與西方的認知不同，既非替代型也非互補型，¹而經常是附屬在壽險之下的額外附加，且被民眾當作儲蓄的「理財工具」。台灣的商業健保，往往是以「住院天數」來決定現金給付，且不論醫療服務的實質內容，或是這筆錢的運用方式；在這樣特殊的模式之下，當全民健保的保障基本上已很全面、充足之時，民眾住院就變相成為「賺外快」，住越久賺越多，如此一來卻造成全民健保很大的浪費。

此外亦有學者回應，以病床為例，許多民眾樂於選擇自費，從健保病房「升級」成單人病房，而其他的嶄新醫療科技、診療技術的使用，也往往有類似的情況出現；在此其中，健保是否應與時（或與「民」）俱進、納入給付的衡量，確實需要密切關注。於這方面上，英國的臨床卓越研究院（NICE）所進行的新興醫藥科技評估，即是很好的模範，台灣目前仍需要進一步的加強。

整合醫療的世界趨勢

此議題由英國 The King’s Fund 執行長 Chris Ham 教授揭開序幕，直言為何需要整合醫療，前面的討論已大略提及：醫療的需求狀況改變，人口正在老化，且出現多重慢性疾病（multimorbidity）的挑戰；以醫院為中心的模式即將過時，當醫療系統零碎而缺乏整合時，病患在過程中常產生巨大的不便，甚至是折磨。而在整合這點上，他強調英國也相當注重心理健康（mental health），亦即生理（physical）與心理（mental）的連結；因為老化不只顯現於生理機能，心理上亦然，常出現憂鬱症等情況，因此雖然在先前的會議中未被提及，亦是不容忽略的要素。

值得注意的是，英國所提出的願景，並非僅有醫療內部的科別整合，除了直接在社區內成立跨領域醫療團隊，更希望結合該地的社工與慈善體系，並由貼近病患的照護整合員（care coordinator）扮演三方合作的重要角色。²

他以英國托貝（Torbay）當地的實際經驗為例，當以單一預算交付團隊執行時，便能發現增加社區關懷與支持是最具成效的方式，而能鼓勵居家照護的發展。Ham教授指出，面對慢性疾病的不二法門，便是基層醫療；而整合儘管有許多方式，但重點在於臨床（clinical）與服務（service）的結合，絕非只有組織（organisation）層面上的整併。這並不容易，他也語重心長地表示：「在準備好之前，千萬別貿然嘗試（don’t even try unless you’re serious）」！

而哈佛大學的 Ashish Jha 教授，則介紹了美國 ACO（Accountable Care Organization）整合醫療的推動狀況：ACO 源自於平價醫療法案，主要針對 Medicare 的受益人而設，簡言之，即是一群醫師、醫院等醫療提供者組成團隊，需全權負責一群民眾的健康花費與照護服務，表現優良者有獎勵的回饋機制，以期降低花費並提升品質。ACO 沒有守門員，民眾有自由「選擇」就醫的權利，符合美國民眾的意識形態；其目標為控制特定慢性疾病（如糖尿病），預防病患再度住院（readmission），並對高花費的個案進行管理等。數年的努力之下，如今已有近兩成的 Medicare 受益人納入 ACO 之下；然而目前各地的 ACO 有盈亦有虧，談其具體成效仍言之過早，且由傳統的論量計酬轉為族群管理（population management），將牽涉到醫療人員心態的巨大轉變，尚需要長期的持續努力。

多倫多大學的 Allan Detsky 教授也分享加拿大虛擬病房（virtual ward）的經驗，由一群健康照護專家組成醫療團隊，在病患出院後繼續追蹤其健康狀況，甚至安排家庭訪視，以期銜接住院至重返社會之間的空隙，但最後成果卻不盡人意。Detsky 教授指出，其失敗所缺漏的環節，就在於「溝通」；若要實現醫療整合，有效的溝通與訊息交換乃為必不可缺的要素，且須聯繫真正能觸及病患者，包括家庭成員、家庭醫師等，整合的願景才能夠水到渠成。

而在討論的最後，回應守門員制度的主題，健保署蔡淑鈴副署長則簡要說明了台灣醫療體系當前的情勢：一，有大量的私部門參與，且開業診所大多為專科，缺乏守門員的制度；二，在看診的部分，則有次數偏高、看診時間卻偏短的狀況，但八成的民眾對於醫療的「可近性」感到滿意；三，有 20% 的醫院門診都是小病，且 62% 的慢性病患皆選擇在醫院看診，導致醫院的醫療人員工作量過高，也有過勞與品質下降之虞；而在民眾偏好名醫、醫學中心的狀況下，區域醫院生存空間壓縮，不是規模縮減就是倒閉。

副署長表示，政府歷年來也推行了諸多措施以因應，如 2005 年實施未經轉診者提高醫院門診部分負擔，但未獲得政治支持，且金額級距也始終太小，沒有顯著成效；2003 年進行家庭醫師試辦計畫，成果雖相當不錯，但醫療院所及病患的參與人數太少，「因為醫療提供者之間的合作意願不高」；2009 年開始以病患為中心，整合醫院的各類門診，確實降低了重複給藥與看診的浪費，但醫院內部整合具有難度，仍只有少數服務能夠順利實施，無法滿足所有需求；而在 2010 年，推行藥劑師至高花費個案的家訪計畫，有所成效，但耗費極高，需要更有效率的方法。

放眼未來，副署長指出，政府將鼓勵醫院與基層診所的合作，成為醫療聯盟，促成雙向的轉診，並以地區為單位，以論人計酬的預算給付；另加強基層診所的功能，以處理小病與慢性疾病，並善用雲端藥歷與健康存摺，以利資訊的交換。最後，甚至拋出了類守門員（gate-keeping like system）的制度構想，擬由民眾最常看診的醫師擔任守門員，可能未必在基層診所，而是在醫院中的醫師亦可。當然，最根本的仍是教育民眾，導正其就醫習慣，並正視醫護人員短缺的問題；也將繼續汲取各國的經驗與啟示，讓明日的健保能夠變得更好。

後記：寫在會議之後

本次參與健保的國際研討會，我們觀察到國外的公衛學者（尤其是美國）對於台灣的全民健保制度，皆是一面倒地盛讚，大抵來自於財務與成效上的亮眼成績，或是台灣民眾的高滿意度。然而正如在場學者所指出的：小心！（Watch out!）同台灣私人健保的例子所示，單只透過一些慣例上的「指標」，是否真的能夠「代表」背後的實情？將各種資料攤開檢視，便足以通盤論斷、掌握嗎？或是說，同樣名為 DRG 的制度理念，各國實際的設計與成效又是否相當？「比較」實屬不易之事，而這些都是我們在嘗試進行時，需要一再商榷的。

另外，在此次學者的討論當中，可發現焦點大多站在民眾與政府的立場，而制度對於醫療提供者的實質影響，除了強調醫療品質提升、花費降低之外（同樣也是民眾與政府所關心的重點），雖不至於付之闕如，但著墨卻也不深。誠然，醫療所為的是大眾福祉，但並不表示在「醫療提供者」一詞的概括之下，便毋須釐清內部的細節：醫療人員的勞動狀況，實際上是如何？醫師、醫療院所、保險機構與藥商（廠）之間，又是怎樣進行互動？未來強調「整合醫療」的發展潮流，於新的組織與制度之下，醫療人員的工作現場又將有什麼樣的轉變（或衝擊）？這些問題不僅因各國而異，更與實際執行層面息息相關，直接影響了制度是否可行、是否有效、甚或是否合理。醫療服務的提供者乃民眾健康的根基，在這一點上，對照今日台灣基層醫療人員逐漸發酵的不滿與悲觀，將關注拉回醫療體系內部的檢視，又更顯重要。

人口老化與慢性疾病來勢洶洶，各國當前發展趨勢，皆是走向整合、長期、居家「三位一體」的醫療模式；在其中，「溝通」將是關鍵所在，面對新興發展的醫藥科技，其牽涉的利害關係，也需要評估與取捨。WHO 在 1999 年的報告中，便已有新全民主義（new universalism）的倡議，主張政府應提供所有國民的，是高品質、具成效的醫療服務，而並非「包山包海」的迷思，是我們可以思考的方向。³

英國挾著家庭醫師的傳統與堅實基礎，如今已經成為優勢；但在台灣分級轉診制度不全、民眾對於基層醫療信任薄弱的狀況下，若要師法亦將是困難重重：我們有可能跳過分級轉診這一步，直接發展整合性的社區照護嗎？基層醫療的功能與民眾的認知，已經準備好了嗎？還是說，台灣所需要的其實並非在此，而副署長所言的「類守門員」，是「順應現狀」爾爾，抑或是真的能夠覓得出路？誠如 Sherry Glied 教授所言，政策與現實狀況其實存有雙向的牽動關聯；或許在會議之後，我們所要思考的並不只是一套純然理性、完善的制度，而更要思考在制度與社會大眾的意識形態之際，具有什麼樣的磨合空間，如何得以順勢引導、付諸實現，方能夠開啟更好的可能性。

Footnotes

私人健康保險可分為替代型、互補型、補充型等三大類，替代型為私人健康保險可替代全民健康保險，互補型為私人健康保險給付全民健康保險不給付或未保障的項目，而補充型則為在全民健康保險服務下，提供民眾更高可近性及更多選擇性的服務。中央健康保險署〈台韓國際研討會演講摘要〉↩
相關影音介紹，請參考 The King’s Fund 網站 Joined-up care: Sam’s Story。↩
新全民主義指出，universal coverage 意指涵蓋所有「人」，而非所有「服務」；政府應負起普及醫療、確保就醫可近性之責，但在有限的預算與醫療科技的迅速發展之下，勢必要依安全性、成效性等進行新興醫藥的評估，決定各項服務的優先次序（priority），以確保能提供所有國民一定水準的醫療服務。↩