除了全民健保，美國、英國、新加坡，又復如何？
文／王允翬（陽明醫學系 108s 級）

結語

在本文中，我們檢視了美國、英國與新加坡三種非常不同的健康照護制度，由此可見，台灣名曰「全民健保」的社會保險絕非唯一選擇，在市場與福利的光譜上實存有無數的可能性；但我們應該理解，即便是常被舉為極端的美英兩國，隨著歷年來的變革亦是趨向模糊，並不是全然的市場化或公共化，多少出現了折衷的情況。此外，各國為何從如此之多的可能性中選擇該種制度，也並非出於偶然，乃因健康照護具有的特殊性質，使其毫無例外地納入了政治與社會的因素。

數十年來，健康照護制度的改革前仆後繼，然可以將國際趨勢大致分為三波：第一波自 1950 年代開始，旨在實現醫療普及化，確保全民就醫的公平性；第二波則約在 1980 至 1990 年代，乃著重成本的控制與效率的提升；而到了今日，則愈發強調品質的重要性，且開始走向社區與整合性的基層醫療。在此我們擬將這些變化脈絡，整理為三項議題，為美國、英國、新加坡三國的制度比較做一概括性的結論：「公營化或私營化」、「基層醫療的角色」、「政治與意識型態」。

公營與私營之爭

公營化與私營化為兩種不同的資源配置方式，直接影響到的即是醫療體系的效率與公平性。一般而言，私營化保留了市場機能的運作，常被期待能夠刺激效率與成效，也因此在英國與新加坡的改革中，均有將公立醫院轉向民營與企業化經營的趨勢。美國堪稱私營化的極端，不僅包括醫療人員與醫療院所，健康保險亦是如此，除了部分的公營健保，大多由民營扮演主要角色，儼然形成龐大的「健康產業」。

然而應該注意的是，促成此效能的背後，不外乎營利的赤裸動機，若過份追求利潤而超出「合理」範圍，反將嚴重損害就醫的公平性；與此相關，對於大眾而言，醫療高度專業化的事實使病患恆常處於弱勢地位，但對於醫療提供者或保險機構而言，民眾亦可能隱匿病情或未盡「自我照顧」之責，造成反向選擇（adverse selection）與道德風險之情事；在雙方資訊均不對等的情況下，交付市場運作是否易有缺陷，值得商榷。

是以，正如經濟學所論述：「如果政府只在市場機能出問題的時候才介入市場，則世界各國政府普遍介入健保市場，似乎表示健保市場『很容易出問題』」¹，在市場失靈的情況下，即是需要政府介入之時。綜言之，英國與新加坡政府，皆是有意識地形塑公私混合並存的「準市場」，一方面確保公部門帶來的公平性，同時引入競爭機制，希望兼備兩者優勢；然而此舉是否實為引火上身，反而是兼具了兩者「缺點」，在體系內部創造出過大的矛盾與偏倚，且公部門與私部門之間的平衡消長，都意味著政府必須審慎評估、迅速反應，進行嚴密的管控。

是防守，抑或是守護？

在基層與次級醫療之間，英國與美國部分健保模式設有一般科醫師的「守門員」，強制進行分級轉診的制度，以避免民眾濫用或重複使用醫療資源；至於在新加坡，雖無明確的守門員存在，但有關 Medisave 的花用以及 MediShield 的給付時機，政府皆高度介入人民的就醫行為，設下了諸多管制與規定，使一般民眾若非確有需求、符合條件，通常不會隨意至醫院就醫，否則恐將面臨高昂帳單，乃間接以經濟手段達成了守門制度。

因此，基層醫療處理小病、次級醫療處理大病的模式，雖是合理的專業分工與資源分配，但基層醫療「先行過濾」的架構，就實施經驗觀之，民眾大多不喜歡此等被變相「防守」的滋味。在英國至醫院必須透過 GP 的轉診，然排隊等候的名單漫長難捱，長久以來恐造成病情延誤，成為 NHS 的民怨之首。而美國部分營利性的健保機構，為了節制開銷，對病患的就醫設下重重關卡，使不滿的「消費者」日益流失；今日美國民眾以 PPO（Preferred Provider Organization）之模式為主流，原因其實相當簡單：民眾至 PPO 名單之外的醫師或醫院就醫，仍可以獲得部分給付，雖然如此自付金額將會加重，但「自由誠可貴」，PPO 保留了彈性選擇的空間，而非完全不留餘地的硬性管制，因此受到民眾的青睞。

但時至今日，隨著人口老化與慢性疾病的增加，基層醫療所能提供的整合性、社區性的照護，或將成為主流；無論是在空間距離或是互動層面，其貼近病患的角度，一般咸信對於醫療成效、就醫人性化的提升均有所助益，而民眾根據自身的就醫經驗，也開始意識到一逕至醫院看病未必就是最好的選擇。於是，當基層醫療一改以往守門員在制度內可能創造的緊張形象，而愈加強調其在地「守護」的角色之時，將成為改革的嶄新契機。如英國近年發展之 CCG，目標即在於深入各地，提供當地民眾整合性的醫療照護，並推動社區化，讓更多的病患可以離開醫院，但仍能獲得妥善的照護；而新加坡政府也藉以開放 Medisave 與補貼的方式，鼓勵慢性病患至基層診所回診，以確保疾病獲得妥善的控制。

不只是專業問題，更是政治問題

儘管健康可被視為普世基本人權，或許令人訝異的是，對於實現的方法卻有著紛雜多樣的意識型態；而這些意識型態，又復成為形塑制度的政治環境。例如美國的放任經濟與自由主義，是形成現今局面很重要的因素之一，健康產業龐大的利益集團，也成為推動改革的政治阻力；而英國在戰後凝聚起福利國家的社會共識，促成了公醫制度的發端，今日在贏得英國民眾的高度認同之後，無分黨派，政客皆是紛紛做出「力保」NHS 的宣示；至於新加坡一黨專政，在李光耀的領導下力行「亞洲價值」，在各種面向的政策均有所見，健康照護自然也不例外，以公積金模式運行的 Medisave 方拍板定案。

不過我們也應指出，這些刻板的意識型態，實際上未必如此「絕對」。儘管美國以自由主義為主流，近年來不平之聲漸起，諸如紀錄片 Sicko（2007）所述，內容雖可能流於偏激，卻多少反映出一般民眾對於全民健康照護的期待；而新加坡國民在看病時面對經濟與心理上的壓力，「能死不能病」的閩南語俗諺至今仍在民間流傳，新加坡政府因此將於年底推動 MediShield Life，擴充國家與社會保險的角色，多了一分保障，希望能尋回人民就醫時的「peace of mind」。

因此，健康照護雖然應屬於公衛與醫療的專業領域，但其牽涉之廣，使其無可避免地政治化，各國皆然。這個事實，或許可為我們帶來啟示：健康照護制度在各方利益角力之下，往往難逃被政治力量扭曲的命運，勢必會做出妥協；而當我們擬「師法」國外某一制度時，亦必須理解，任何制度在某種程度上，其實都是其政治與社會因素操作而生的產物。至於在國內若缺乏類似的支持環境，外來引進的「成功」制度，還能夠順利實施嗎？會不會是徒有相同名堂，內涵卻相差十萬八千里？這些問題，都是我們在檢視、甚或是學習各國經驗之時，必須謹記於心的。

Footnotes

若被保險人與保險公司存在資訊不對等的現象，假設依照民眾整體風險之平均來徵收保費，實際上卻將只會吸引到預期利益大於保費的高風險者，預期利益低於保費的低風險者則將紛紛退保，從而使保險公司不堪累賠而倒閉；即便依照風險設立高、低不同的兩套保費，部分「隱疾」可能難以察覺，高風險者將「喬裝」為低風險者而要求比照後者辦理。這個現象，即被稱為投保者的反向選擇。是以，社會保險往往必須有政府的介入，因為沒有保險公司會願意提供全面性的健康保險，為了營利而往往必須剔除「明顯」為高風險者納保，本身為低風險者也可能寧願選擇退出，從而無法分攤社會整體的健康風險。許多國家的解決之道，即是強制全民納保，從而消弭了反向選擇的問題，保險公司面對全體人民時，也能開始以社區費率（社會整體風險）而非經驗費率（個人風險）計費。參考自：《經濟學》，華泰（2010）。↩

Reference