除了全民健保，美國、英國、新加坡，又復如何？
文／王允翬（陽明醫學系 108s 級）

自1950 年代以降，「健康照護」逐漸被視為普世之基本人權（basic human right）與國家之社會責任（social obligation），在此主流趨勢之下，先進國家因而紛紛建立起健康照護制度；儘管其型制極為多元，涵蓋了社會保險、社會救濟或國民健康服務系統（National Health Services，NHS）等不同方式，細則亦隨著各國而異，然本質皆是用以確保醫療普及化、就醫可近性的制度與政策。至於台灣雖起步較晚，但亦在 1995 年正式開辦了全民健保，自此全國人民方納入國家的保障。

不過時至今日，在這些健康照護制度達成使命之後，各國卻無不面臨一共同的現實難題：節節高漲的醫療費用。根據 2012 年的統計資料，國民醫療保健支出（National Health Expenditure，NHE）佔經濟合作暨發展組織（OECD）國家之 GDP 比例，平均已經來到 9.3% 之譜，台灣於 2013 年的統計則為 6.6%；且隨著高齡化社會的來臨、醫療科技的飛騰發展，費用無疑會繼續攀升，就在不遠的未來，狀況將更形嚴峻。為此，各國無不戮力改革既有的健康照護制度，來持續健全其財政與資源分配的效率，以期永續發展。

事實上，「制度」能夠深深影響「實務」，而市場與福利之際，更密切牽動著民眾、醫療提供者與政府機構三方，或合作、或對立的各自立場與互動關係。綜觀世界各國，沒有任何一套制度稱得上完美無缺，而每一政策背後，實皆有著錯縱複雜之國情、政治、文化、價值觀等種種條件因素，絕非無中生有，且發展歷程中往往深受此僵固性所侷限，亦礙難將其模式直接移植至他地實踐。但縱使如此，「他山之石，可以攻錯」，他國的經歷或能成為我們的借鑑，亦能使我們在台灣當前的全民健保之外，跳脫框架，看見更多的可能性。

基本上，根據財務與付費方式，我們可將各國之健康照護制度概分為四類：以自費為主者，如美國；以稅收為基礎者，如英國、北歐；以醫療儲蓄帳戶為主者，如新加坡；以保費為基礎，實行社會保險者，如日本、德國、法國、台灣。因此以下我們將舉美國、英國、新加坡三國為各類代表，帶領大家初步認識其健康照護制度、優缺與現況。而在檢視其制度的過程中，我們並非著墨於制度細節，而希望能於簡短的篇幅中，掌握沿革背後的社會脈絡，得知其制度何以如此？受到了哪些因素的形塑？希望透過本文，能夠讓大家對於各國不同的制度有更為完整的理解。

美國

美國最為人所知者，乃是其崇尚自由多元、反對政府介入之風氣，經常被標舉為資本主義、右派之極端。然而正如下文所見，儘管美國民眾當前以商業健保為主，至少在其發展脈絡中，並非全無社會保險之理念存在，惟最後仍然回歸市場機制；此外，其管理式健康照護（managed care）的概念亦常見於各國的制度設計當中，以控制服務成效，台灣亦然。因此，我們可以由美國的發展歷程切入，認識各國不同的健康照護制度。

美國現存的健保體系相當多元龐雜，主要可分為公營與民營兩大塊：公營包括政府所主辦的 Medicare、Medicaid 與 SCHIP；民營則包括非營利性的 Blue Crosses、Blue Shields 與營利性的 HMO（Health Maintenance Organization）等。以下我們將簡要分述之。

美國健保體系現況簡表

健保之初：由 Blues 到商業保險

美國 Blue Crosses 的最早發源，實可追溯至十九世紀由民間自發成立的互助社，惟當時其制度與規模仍十分有限。而在 1930 年代，美國發生經濟大蕭條，許多病患繳不出醫藥費，醫院也瀕臨破產，情勢岌岌可危；此時在貝勒大學醫院任職的 Justin Ford Kimball 注意到欠款主要來自當地的教職員，便率先向其提出 Blue Cross 的健保方案，以一年六元的扣款，最高有二十一天的住院給付。結果此方案非常成功，不僅教職員獲得醫療保障，醫院亦穩定了財源，因而使 Blue Cross 擴展至當地其他職業別的員工，爾後又進一步擴散至全國。

一般而言，傳統的 Blue Crosses 為非營利、採社區費率（community rating），與社會保險的原理相當；而 Blue Cross 一名並非某一健保機構的名稱，凡各地採取上述原則成立者皆可稱之。然而因美國開放型醫院的特色，醫院與醫師的費用是分離的，Blue Crosses 只負責給付醫院的費用，故之後又成立了類似的 Blue Shields 用以支付醫師的診療費用，兩者咸合稱為 Blues。

至於美國的商業保險，其實在 1940 年代以前並沒有辦理健康保險的業務；要直到經濟大蕭條時，薪資凍漲，雇主紛紛開始轉以其他福利作為員工留職的誘因，健保即是其一，市場方才湧現龐大商機。商業健保與 Blues 非常不同，乃為營利性、採經驗費率（experience rating），而且直接給付給被保險人，而非醫院或醫師。此外，因工作人口的健康狀況普遍較佳，比起 Blues 納入老幼人口之後的社區費率，商業健保保費較低，故受雇主青睞；且 Blue Crosses 設立本意即是站在醫院的立場，為了確保財源，因此採用論量計酬（fee for service，FFS），醫院申報多少就給付多少，缺乏節制開銷的誘因，以致成本與保費節節攀升。因此，Blues 競爭力低落，導致了美國逐漸以商業健保為主流的局面。

時至今日，美國的商業保險仍多為雇主為員工投保的模式，除了承襲歷史脈絡，團體納保能夠降低行政成本、企業亦能節稅，且保險公司也樂於吸收疾病風險較低的勞動人口；但反過來說，若是單一個人希望加入保險，恐將面臨諸多阻礙與條件限制。而美國主流民意反對「大政府」，不願由政府出面主辦全民健保，可能也是造就如此現況的原因之一。

Blue Cross 與 Blue Shield 的標誌

維護與管理：HMO 的興起

繼傳統論量計酬的商業健保之後，HMO 在 1970 年代逐漸興起，成為美國民眾選擇之新主流。基本上，HMO 的前身為 prepaid care，一開始是建設公司在偏遠地區進行建設時，為了保障工人的健康，決定向工人集資聘請一群醫療人員就近到工地附近執業，且無論工人是否就醫，醫師都可以「預先」獲得這筆收入；對醫師而言，prepaid care 能夠確保有一定的收入水準，因此願意加入。這項計畫的成功，即集資機構與一群醫療提供者合作、為特定一群人提供醫療照護服務之「醫療網」，便是日後 HMO 的雛型。

在論量計酬制度中，醫療提供者做得越多、收入越多，卻導致醫療費用與保費不斷上揚；至於 HMO 透過財務管理與醫療提供的垂直整合，做過多反而可能面臨收入減少的窘境，因此能刺激健保機構與醫療提供者雙方進行合作，一方面減少不必要之資源浪費，另一方面則積極促進被保險人的整體健康、預防保健，以期降低未來發生重大疾症的風險，因而得「健康維護」之名。

HMO 標榜集「省錢、健保、健康維護」於一身，受到了尼克森政府的支持；1973 年美國國會通過 HMO 法案（Health Maintenance Organization Act），透過政府挹注 HMO 的設立經費、規定雇主在員工選擇健保方案時必須納入 HMO 等，保費又較傳統之 Blues 與商業健保低廉，因而使 HMO 紛紛興起，於各地開始一個個地建立起來。然而 HMO 卻激起美國醫學會（America Medical Association，AMA）的強烈抵制，乃因 prepaid care 與傳統論量計酬相比，醫師利益受損，而斥其為「社會主義式的醫療」。

理想中的 HMO 應為非營利性的機構，而為達成其理念，故出現了管理式健康照護（managed care）的「創新」：其核心概念為降低醫療支出、提升照護品質的各種制度設計，例如針對醫療提供者的給付制度、被保險人的轉診制度等，並以一些經濟誘因驅使醫師與病患做出「最具成效」之選擇。雖然 managed care 化解了傳統論量計酬越變越貴、浪費資源的失敗，而是在有限資源下盡可能創造最大效益，卻意外演變成醫病兩造的利益衝突：病人希望得到愈多服務愈好，卻非醫師所樂見；此外，亦有侵害醫療專業自主、限制病患就醫自由的疑慮。

尤其之後逐漸出現營利性的 HMO，為賺取利潤，加重對於醫師與病患的限制，更偶有經營不善而倒閉之情事，使社會大眾對於 HMO 的觀感漸趨負面。爾後以 managed care 為中心，又發展出其他概念相近、制度略異的健保模式，因緩和了醫病關係，方後來居上，遂成 HMO、POS（Point of Service）、PPO（Preferred Provider Organization）、EPO（Exclusive Provider Organization）等百家爭鳴之勢，市場上於焉出現林林總總的「健保商品」，供消費者評估自身需求與健康狀況，做出適於個人、合乎經濟的選擇。

就健康經濟學的觀點而言，傳統的醫療市場並不「完美」：醫病之間資訊不對等、欠缺競爭機制，醫療提供者某種程度上皆可視為獨占或寡占，能夠主導價格；而 managed care 實是對此的修正，促使醫療提供者增進效率與品質，並集結個別消費者，壯大了「擇優」的力量。因此 managed care 亦造成了美國醫師與醫院的壓力，而紛紛合縱結盟，以確保與各健保機構談判的籌碼；此外，為了獲得規模經濟，各中小醫院診所也開始積極進行大規模之水平整併、垂直整合，1990年代組織再造（reengineering）蔚為風潮，健保制度對於醫療體系的影響可見一斑。

然而近年來對於 managed care 之具體成效爭議不休，也有矯枉過正、提供給病患的醫療服務反而不足的隱憂，守門員（gatekeeper）¹的轉診制度有侵害就醫選擇自由的反彈，管理與審核之行政成本亦高，也無形間造成醫病之間的不信任感。各色各樣、令人眼花撩亂的「健保商品」可能會讓消費者無所適從，並存而龐雜的健保機構更帶來鉅額的交易與行政成本，以致費用疊床架屋；但考量美國的文化國情，個人主義、自由市場競爭乃是其能夠接受的方式。

各種健康財務組織的財務流程，一般可拆解為數個步驟：傳統論量計酬之 Blues 與商業健保僅為 CD 的結合，而美國 HMO 的組織透過 BCD 三者的垂直整合，故能有效管理醫療花費，促進效率與品質。至於其他的組合方式，如英國公醫制度為政府進行 ABCD 的直接結合，台灣之健保署則為 BC 的組合。參考自：《公共衛生學》，陳拱北預防醫學基金會（2007）。

政府的角色：公營健保與 ObamaCare

在 1965 年，美國國會通過了社會安全法（Social Security Act）增訂案，由此而生的 Medicare 與 Medicaid 成為美國史上第一雙由政府辦理的健保方案。Medicare 為社會保險，主要保障 65 歲以上的老年人與身心障礙者；Medicaid 則為社會救濟，旨在救助貧窮線以下的低收入戶。此外，1997 年實施各州兒童健保方案（State Children Health Insurance Programs，SCHIP），以擴大照顧不符 Medicaid 資格之低收入戶的兒童。

Medicare 身為聯邦政府主辦的社會保險，主要財源來自指定用途稅，即社會安全稅（Social Security tax），以薪資做為計算基礎（payroll-based）。其概念為被保險人在具備勞動能力時繳稅，故在年滿 65 歲後方能享有 Medicare 的保障；而 65 歲之前，政府並不插手，需自行負責。除了基本保障外，民眾也可以自由選擇是否加入 Medicare 的擴充方案，再增收保費以獲得更多醫療服務、處方用藥等給付。²

如今 Medicare 已成為全美醫院最主要的收入之一，亦佔聯邦政府總支出一大部份；此外，為有效控制其下特約醫療院所的品質與成本，學界亦為 Medicare 創設許多制度，諸如診斷關聯群（diagnosis related groups，DRGs），以及支付各不同科別醫師診療費用的資源耗用基礎相對值表（resource-based relative value scale，RBRVS）等，具有重要影響（之後亦為台灣健保所師法）。儘管 Medicare 屬於公辦健保，因美國幅員遼闊，實際上仍經常委由各地獨立的民營健保機構（如 HMO 等）提供服務，聯邦政府僅擔綱財務管理、立法監督的角色。

然而，扣除約 55% 具有商業健保、30% 公營健保涵蓋的人口，最後仍有約 4400 萬人沒有任何健保保障，就醫保障的公平性明顯不足。事實上，此類人口組成相當變動多元（dynamic），包括暫時失業而無雇主提供健保、未低於貧窮線的中低收入戶、有重大傷殘而為保險公司拒保、非法移民，甚至是自願不購買保險等。此外，雇員的健保往往被工作綁架（job-lock）而不敢轉換職場，以及個人加入商業健保的高額保費，亦是醞釀已久的問題。

自 1980 年代以來，便有諸多改革健保的討論，但皆無疾而終。直至 2010 年，美國總統歐巴馬大動作簽署病患保護與平價醫療法案（Patient Protection and Affordable Care Act），俗稱歐巴馬健保（ObamaCare）；其內容包括強制全美國民擁有健保，否則罰款；建置公開健保市場平台（Health Insurance Marketplace），進行資訊披露，供民眾比價選擇；擴大 Medicaid 資格範圍，中低收入戶則有政府部分補貼；立法保障國民健康權益，如禁止保險公司因病拒保、設立理賠上限，並須增加給付項目與額度等。

雖然歐巴馬健保確實擴充了健保的涵蓋人口，卻浮現大量問題：一方面 Medicaid 擴大認定將加重財政負擔，各州政府因而興致缺缺；另一方面要求健保給付增多、消除差別待遇等，此舉雖造福部分年老多病者，但「羊毛出在羊身上」，保險公司直接將增加的成本轉嫁於消費者，使保費已極高的情況更形惡化。健康狀況較佳的青壯年人口原本保費相當低廉，在此衝擊之下，甚至寧願被罰款也不願購買變相漲價的健保。另外，強制全民納保的政策有違反美國憲法之虞，甫上路即爆發憲政危機，共和黨杯葛預算審查，間接造成 2013 年美國政府「關門」十六天的鬧劇。

歐巴馬健保企圖讓「每個人都有健保」，卻未能建立起全民性的制度，而傾向於「整頓」既有的商業保險市場，仍不脫個別投保的模式，因而無法實現社會整體風險分攤的理想，貿然干預更招致意想不到的反效果。且美國固有的政治、歷史、文化亦有關鍵性的角色，例如強調「各憑己事」的自由主義、中央與地方顯著的權限劃分、相互節制牽連的分權體系，乃至嚴重（但合法）的政商勾結與遊說，皆使得由上而下、中央統籌的改革困難重重、大打折扣。

美國的醫療支出恆常為舉世第一（2012 年佔 GDP 16.9%），醫療與商業保險雖有多元競爭，過度市場化的結果，卻未必效率，也無法為民眾帶來更好的保障；近年來全民健保的呼聲漸起，美國必須面對的，是醫療市場根深柢固的弊病，並且貼合現狀，可能將從地方層級出發、以各州由下而上的方式，方能夠成功改革。

2010 年 3 月 23 日，歐巴馬簽署病患保護與平價醫療法案。圖片來源：Wikipedia

Footnotes

「守門員」通常為基層醫師，負責受理並轉介病患至合適的次級醫療服務；在健保制度中，常有守門員擔任醫療網內部轉診的中介角色，以避免病患直赴醫院、「小病大看」的浪費行為。可參考後文：英國家醫之分級轉診制度。↩
藥品價格有所謂的「藥價黑洞」存在，亦即藥廠報價實有議價空間，故醫療提供者會盡量爭取低價，政府亦常有藥價控制的政策；但在美國處方藥未進行議價，而交由市場協商，藥價為 OECD 國家最高，也是醫療費用高昂的原因之一。小布希政府於 2003 年宣布處方用藥納入 Medicare 給付，並立法規定聯邦政府「不得」與藥廠議價，亦禁止自鄰國再進口藥品，明顯圖利藥廠與美國退休人士協會（AARP）等利益團體，奠定 2004 年連任基礎，可知美國政商勾結之嚴重問題。↩

Reference