醫師的角度──專訪黃安君醫師

談健保的實務現況，以及未來高齡化的應對方向
採訪／王昭祺、李瑋宸（陽明醫學系 109 級）、王允翬（陽明醫學系 108s 級）

健保不倒，台灣醫療不會好？相信讀者一定對這句話並不陌生。目前的健保在許多方面已產生問題，我們今天要探討的即是健保財政方面的危機與轉機：健保在哪些方面，對醫療構成不良的影響？又有何種改善與借鑑的可能？

此次專訪，我們拜訪了台北榮總高齡醫學中心的黃安君主治醫師，黃醫師同時也是陽明大學醫學人文選修課程的老師，專精於老人醫學。黃醫師身為前線工作者，對健保應有深刻體認，更對未來健保面臨人口老化的問題有深入見解；因為台灣即將步入高齡化社會，所以藉此難得機會，專程至北榮訪問黃醫師。

健保制度對於醫療體系的影響？

黃醫師指出，健保的核刪制度，使得部分原本沿用國外 guide­line 的醫療程序，在台灣的健保制度下卻可能會被核刪，而造成影響；此外放大回推¹的制度，使得核刪乘以好幾倍，常常是要醫療院所自己承擔，或是醫師與醫院各出特定比例，這些都是醫師或醫療院所自掏腰包，病人通常都不知道自己的醫療花費會被健保核刪。

另外高價的藥也很容易被核刪，又因健保在藥價上的壓縮，使得原廠藥品退出台灣市場，長遠下來，醫師可能就無法取得具有高療效的「好藥」。此舉未必能增進台灣民眾的醫療權益，甚至有危害之虞。

而醫院的總額預算制度，有些醫療院所已有實施，有些沒有（如榮總目前沒有）；有實施者可分為月總額或年總額，如果該期額度已經用完，醫師可能就要被迫關診了²。因此在某些醫院內會限制門診數量，或是熱門醫師強迫休診等例子。當醫師想要救治多一些病人，常礙於預算而必須節省支出，最後還是影響到病人權益。

關於 DRG（di­ag­no­sis-re­lated group）制度³，原本多在外科系實施（相對比較單純），例如割除盲腸、髖關節骨折等手術，然而現在則試圖往內科系來發展；但台灣目前 DRG 的問題在於太過粗糙，原是師法美國的 DRG 制度，卻未能依照病患的疾病嚴重度做細緻的分級給付，這點美國就分得很細。

就黃醫師所知，醫師仍大多會本著專業評估給予治療，但常會因為在單一病人上花費太多而被制度「懲罰」，甚至導致醫院賠錢，未來疾病嚴重度高的病患恐怕有成為醫療人球的疑慮。

目前醫師的勞薪比如何？

醫師通常是算月薪，而 pro­ce­dure（如洗腎、心導管、大腸鏡等）較多或是健保給付較高的科別，所得狀況通常是比較高。在有些科別，則甚至會有公積金（pool­ing）制，是將全科醫師的業績加總，將業績由年資分配，導致年輕的主治醫師負擔沉重。黃醫師則表示，其科別（高齡醫學中心）比較特殊，無法和其他科別比較，實際情形依舊是依科別而異。

至於「血汗醫院」的部分，私立醫院會比較強調做多賺多、做少賺少的「業績」觀念，但在公立醫院中則有較多基本薪資的保障，因此較無衝量的動機。私立醫院的績效主義，無形中造成壓力，可能也是醫療人員過勞的原因之一。

而「五大皆空」的部分，黃醫師認為原因可能有二：其一可能是健保的給付不甚合理，尤其是重症科別狀況嚴重，但也不是每個人將所得因素擺在第一，所以健保的影響並非主因；比較大的問題是醫療糾紛，可能才是主因。

根據陽明大學公共衛生研究所楊秀儀教授的調查報告，指出台灣醫師的犯罪率世界第一⁴，且除了民事之外還有刑事責任，因為民眾多提起刑事訴訟，能仰賴檢察官而不用自行舉證；而在國外，對於醫療糾紛的刑事訴訟有嚴格限制，不是那麼容易都能提起，大多以和解進行。無理興訟將會造成醫師傾向採取不必要的防禦性醫療和無效醫療，不僅使病患多受苦，更大幅增加了台灣健保支出。

在總額預算下，目前的浮動點值約是 0.7 至 0.8 上下，而和日、歐、星等國比較，黃醫師認為台灣已經是「質好又便宜」，即便以 GDP 進行校正亦是如此。舉幾個例子：CPR 給付約 700 點，插管則約 400 點，但如果插管失敗，發生醫療糾紛，恐怕要「賠 4000 萬」。至於無痛大腸鏡的自費，在台灣也只要一萬元以下，不過在新加坡的話可能就要四到五倍的價錢⁵。

但是對於醫學生而言，大五到大七其實可能對健保、給付等等都會較「無感」，通常要到CR（總住院醫師）時開始要寫申復才比較有感覺。黃醫師表示，台灣健保的給付確實不甚合理，大家好像都會認為牙科「很高」，但其實是其他科別太低，不僅整體已經被低估，在醫療體系內的各個科別間，重症科別更是被低估。

有論點指出，論人計酬制度會是最理想的制度？

健保制開辦以來，一直是以論量計酬為主（fee for ser­vice）。不過最近幾年健保實施的論人計酬試辦（針對慢性病，如高血壓、糖尿病），黃醫師卻指出，通常在「實務」的人都會覺得，健保學國外常常只是「學半套」，像是論人計酬⁶ 或是 DRG 皆是如此。

就如 2011 年台灣論人計酬試辦計畫，其實和國外所行就有些許差異：第一，因為這種制度限制就醫院所，將和台灣人的習慣違背；第二，在實行時還是有用到過去的論量計酬的部分，不過是在達到特定改善目標有特別「津貼」，兩種制度並行卻又互相衝突。在這兩個因素下，台灣的論人計酬較無法達到其本意—減少無謂醫療。

黃醫師舉例，在台灣試辦的論人計酬之下，如果醫療院所達到一定的目標，如糖化血色素達標的比例、或特定疾病檢測的比例達到標準，那健保署就會有額外給付。然而，這還是和美國論人計酬有很大的差別，比較像達到一個目標就給你一定的「津貼」，而不是一群人就給付一定的費用。在論人計酬的部分，美國實行得較為徹底，但許多美國人，尤其是經濟弱勢的族群，都不會覺得他們受到良好的醫療照顧，而且付出的費用往往相當之高。

此外，論人計酬會要求病患在特定的診所就醫，例如以美國為例，民眾只能到 HMO（health main­ten­ance or­ga­ni­za­tion）的特約診所才能就醫，這樣才比較好管控費用。這個制度看似比較可行，但違反了台灣民眾就醫自由的習慣，論人計酬因此難以實現。

而黃醫師提及芝山診所的余儀呈醫師⁷，對於論人計酬很有理想，也是試辦計畫中唯一以診所身分主責的團隊；因為論人計酬之下，診所需要自負盈虧的壓力其實很大，所以實是非常不簡單⁸。

哪一國的健康照護制度値得借鏡？

黃醫師表示，新加坡的健康儲蓄帳戶（Me­di­cal Sa­ving Ac­counts，MSA）⁹值得參考：台灣目前的狀況，是民眾易有「吃到飽」的心態，有病患一直拿藥，健保後來不給付該藥時，就不再拿了；但其實健保名為保險，本應是針對急重症。

在健康帳戶制度中，民眾的就醫費用是由自己付費，或是從自己或家庭的 MSA 中扣除，好比「在賣場買東西」一樣，讓民眾於小病時可以自己衡量是否動用這筆儲蓄；如此一來讓病人「自掏腰包」，強化使用者付費的意識來遏止浪費。

此外，黃醫師仍強調，若實施此類制度，政府應設計完善的配套措施，才能保障弱勢者的就醫公平性。

未來高齡人口增加，台灣該如何因應？

台灣其實將大部分的醫療資源放在急重症的治療上，卻輕忽了預防以及出院照護的重要性，導致醫師可能費了許多心思治療讓病人出院，最後卻因銜接不足，而無法讓病人真正回歸社會。黃醫師以英國為例，我們的急重症治療絕對不輸給他們，甚至有過之而無不及，但英國在出院的整合這塊做得則比台灣好上很多。

黃醫師以高齡醫學的角度來看，老人家的健康其實要倡導一個觀念：是要看整體功能，而非慢性病有多少。例如一位老人雖然有三高，但依然非常活躍，而另一位表面上沒有任何疾病，但卻是在家中昏沉度日，誰比較「健康」？我們必須再思考健康以及──往往由前者決定──醫療資源投注的方向：在高齡醫學中，重點是失能的預防，而非單一器官的健康，儘管後者在中年人來說確實是重要的。

此外，高齡醫學常有其特殊之處，茲以血壓控制為例，一般中年人的降壓目標為 140/90 ，但在老年人中則為 150/90，因為長者常需仰賴稍高的血壓來代償血管硬化，故有其益處，若是血壓太低使腦部血流不足，可能增加昏厥及認知功能下降的風險，當然太高增加中風的風險也不行；所以老人家的血壓控制實是「要看高也要看低」。

至於健保未來的方向，黃醫師以芬蘭「活躍老化」為例，其目標很有企圖心，希望人人在逝世前只臥床兩個星期；要達成這樣的目標，其實是要在病症剛開始、尚未惡化時便進行處理，因此是屬於「預防」的部分。

而常見於老人的多重用藥問題，健保曾經為了管制浪費藥品，曾有超過九種以上就鎖卡的措施，但老人家可能確實有使用許多藥物的需要，只是每種藥物是否有其必要性則有賴醫師把關；另外有所謂「pre­scrib­ing cas­cade」的說法，乃為醫師看見病患有症狀就再多加一個藥上去，其實此「症狀」可能是前一種藥帶來的副作用而不察罷了。因此，這凸顯了「整合」的重要，尤其是在高齡醫學，「整合門診」即可以減少許多不必要的花費。

最後則是出院後與返回社會之間的銜接，中期照護即針對失能、但有「潛力」可恢復的患者，在急性治療完成、出院後，透過中期照護來返回社會，達到真正的復元。黃醫師指出，光是手術的成功還不夠，而必須要有此後續「銜接」的部分；健保目前，則已經有針對中風等患者進行計畫。

因此，預防、整合、銜接將會是未來健保的方向；至於長期照護的部分，目前則擬由長照保險負責。黃醫師所在的科別，也正與國民健康署合作社區老年人健康促進計畫。

未來健保如何能更好？如家醫制度呢？

健保當初也是希望能夠推行分級轉診制度，即類似家醫，但當時許多醫院院長帶頭反對，因為這將使醫院門診的收入大減，因此無疾而終。總之，今日門診和診所之間，儘管醫院門診的部分負擔提高，但出於與醫院立場相左的難處，兩者間的層級距離仍然不夠大，民眾濫用急診室等嚴重情況沒有有效解決，造成資源浪費。

民眾的部分負擔不足，以及醫病關係緊張的問題（如急診室暴力），實與民眾宣導和教育不足有關；而在制度上落實使用者付費，確立基層和醫學中心的分工，才能夠真正遏止資源的浪費。

台灣全民健康保險，由於帶給民眾相當大的方便，以及減輕金錢負擔，普遍為民眾所滿意，但是黃醫師提醒，這未必代表台灣醫療的「品質」也是如此值得滿意，恐有本末倒置之虞。我們認為，儘管健保的方便性應盡量維持，但在醫療品質，包括藥材、醫療技術、程序、人力等等，都仍有相當大的改善空間；健保應設計出相應的制度，才能夠真正達到永續經營。

後  記

這次的訪談，非常感謝黃醫師分享健保各層面的優點、缺失，以及各種可以參考的改良方法，使我們獲益良多；也因為是訪問高齡醫學科的黃醫師，更了解第一線的醫師能如何因應未來趨勢，並得到對於健保的建議。

綜上所述，我們認為全民健康保險在因應民眾急重症的醫療花費時，是必不可少的基金。至於解決現行財務問題的方向，由此次訪談，可歸納出許多種「節流」的改變方向：首先，是減少在小病輕症與無效醫療的支出；第二個則是在醫療層面的改變，仿效芬蘭「活躍老化」多著重預防醫學，使得民眾常保健康，自然能降低急重症的花費；最後，制度面上可能由改良論人計酬制度或是健康儲蓄帳戶著手，成為符合台灣民情的新一代健保。

若我們不願見到健保「倒」，那麼就要盡一份心力，努力改善；身為醫學生，我們要對未來行醫的現實有適當的敏感度──若是希望有更好的醫療工作環境，真正為病人謀福祉，能有健保給付幫助急重緩輕各式病症，並且能維持先進醫材、藥品的進口，而不是由於費用阻撓而束手無策──我們就必須從現在開始，關注人人置身其中的健保制度。

Footnotes

1. 放大回推係指以抽檢比例，將核刪後的額度乘上該倍率，以推估「整體」總共要核刪的總量。↩

2. 醫院總額係指健保局（今改制為健保署）於民國九十三年引進之「醫院卓越計畫」，參與卓越計畫的醫療院所，將獲保障去年同期同額、並加上適度成長率之總額。意即在總額預算制度的「大總額」之下，與個別醫院協定一「小總額」，由各醫院行自主管理；但若超出此額度，醫院必須自負虧損，健保署將不予給付，咸稱之為「斷頭」。然而，楊志良於〈醫院總額深陷泥沼，錯誤施政全民買單〉一文中指出，目前仍有醫療院所並未加入卓越計畫，儼如一國兩制：已加入的醫院在個別總額之下「做多做少一個樣」，為確保收入，恐只願在保留舊病患後即關診，而拒絕新病患，使後者淪為人球。↩

3. 所謂的 DRG 制度為依據疾病種類支付固定的金額，其金額支付的量則會依據過去同一種疾病所需要的特定流程、所需要的用藥計算而得。這個制度雖然簡化了健保費的支出方式，但也衍生出許多問題，如：治療同樣的病在老人與年輕人身上所需要的醫療資源不同，若給付的方式過度簡化，常導致醫院必須自行支付多餘的費用。↩

4. 楊秀儀、劉邦揚〈我國地方法院刑事醫療糾紛判決之實證研究〉。↩

5. 可參考陳畊仲醫師的TED talk影片。↩

6. 論人計酬即是家醫制度的推廣，醫師負責他們指定家庭的健康照顧，報酬則因人數而定，並不會因為做的「量」而有差異，當病人面臨的健康問題超過家庭醫師的能力時，則會轉介至其他科。此制度原意是希望減少無謂的醫療，使醫療資源逹到有效率的利用。↩

7. 余儀呈〈從理想到實踐：家庭責任醫師的實施經驗與配套建議〉：余醫師屬於試辦團隊中唯一的社區醫療群模式，提出社區介入是論人計酬的經營策略。他認為：「照護的價値:不是服務本身，是服務所產生的健康結果。」論量計酬制的缺點在於每一分錢對應到的是照護服務（服務量），而病患期待的價値則是每一分錢能直接對應到健康結果。而論人計酬能彌補此缺點是因為此制度要求看到照護服務在每一個人身上的健康結果（人的健康），也就是逹到了醫療促進健康的本意，成為名副其實的健康保險，而非現行的疾病保險。↩

8. 台灣永續全人醫療健康照護協會〈論人計酬試辦計畫概述與現況〉：論人計酬試辦計畫已於 103 年 12 月 31 日，歷時 3 年結束，雖然有上述的缺陷存在，不過大部分試辦團隊均產生盈餘。在給付制度方面，是如下的回饋金計算方式：若虛擬總額之醫療點數高於試辦對象實際使用之醫療點數，兩者之差額為「結餘點數」，而基本回饋金＝（結餘點數）× 60% ×每點一元；醫療品質回饋金 =（結餘點數）× 40% × Σ符合品質指標占率×每點一元（醫療品質回饋金：回饋 40% 結餘點數，符合本計畫規定之評核指標，才可獲得本項回饋金）。↩

9. 新加坡醫療體系的公辦財務制度主要有三種，每月固定存入薪資的保健儲蓄計畫（Medisave）、針對重大傷病的健保雙全計畫（MediShield），與以基金孳息來幫助前兩者仍不足以支付醫療費用的新加坡公民及永久居民，以作為其最後的安全網的醫療基金（Medifund）。↩

急性後期照護的未來前景

健保制度產生問題的其中一個因素，即在於經濟學基本之「資源有限」的現象；然而全民健保這塊大餅「不夠分」，不可以僅僅從增加稅收來應付。國際上常用的作法是縮短住院時間以減少醫療支出，但這容易危害病患受到完善治療照顧的機會，而未完全康復，造成出院後功能下降而降低存活率。

與此相關，在台北榮總老人醫學科的團隊，進行了一個具增進醫療品質、又減少醫療支出之潛力的實驗：Ef­fec­tive­ness of Com­mu­ni­ty Hos­pi­tal-Based Post-Acute Care on Func­tio­nal Re­co­very and 12-Month Mor­ta­li­ty in Old­er Pat­ients: A Pros­pec­tive Co­hort Study（社區醫院對年長病患之急性後期照護，其功能恢復與十二個月存活率之效果：一個前瞻性世代研究）。

老年醫學的目標在於增進老年人的生活品質，而維持老年人的獨立性即有助於改善之，而良好的功能狀態則是維持老人獨立性的基礎。所謂的「功能」指的是老年人在身體、心智與社會方面所表現出來的日常生活活動獨立執行能力。此實驗將受試者分成實驗組和對照組，他們均為年長男性，無需密集的治療或攜帶供氧設備，而且住院期間均有急性功能惡化的症狀。

實驗組的 330 位病患平均年齡為 85.5 歲，首先，會在實驗組病患出院前，給予 CGA 測試（com­pre­hen­sive ger­i­a­tric as­sess­ment）老年人之周全評估。CGA 整合多種專業的診斷及處置，其目的在於改善衰弱老人的身體、心理、社會及其活動功能的問題。接著，病患出院後安排入住合作的社區醫院，給予 PAC（post-acute care，急性後期照護）。對照組的病患平均年齡 85.4 歲，則是以傳統的程序出院。

十二個月之後，出現了令人滿意的成果。實驗組的死亡率較低，但不是十分顯著，最大的差異在於巴氏量表（Bar­thel Index），是一種日常生活功能評估量表，在目前台灣長期照護上最常用來評估個案的身體功能的量表。另全民健保居家護理申請作業上的收案標準，以及外籍看護工申請的標準上是依據此巴氏量表來評估個案的日常生活功能狀況，能否符合申請條件。實驗組的巴氏量表數值（18.0）明顯高於對照組（–3.5）。

從數據來看，以社區醫院為基礎的急性後期照護成功降低再次住院的比率，減少醫療成本，更大幅增加老年病患的獨立性與行動能力。此研究或可開啟解決健保困境的新徑，未來各個科別也可以以此為典範，發展出增進醫療品質又減少醫療支出的新療程。（整理／王昭祺）

Reference

1. 張家銘、蔡智能〈老年人之周全性評估〉。國立成功大學醫學院附設醫院內科部老年科。

2. Chen LK, Chen YM, Hwang SJ, Peng LN, Lin MH, Lee WJ, Lee CH. Ef­fec­tive­ness of com­mu­ni­ty hos­pi­tal-based post-acute care on func­tio­nal re­co­very and 12-month mor­ta­li­ty in old­er pat­ients: A pros­pec­tive co­hort study. Ann Med. 2010 Dec;42(8):630-6.

3. 什麼是巴氏量表。