June 7, 2015

全民健保知多少?從納保、給付、支付談起|下

由現行制度,看全民健康保險
文/洪益欣(陽明醫學系 108s 級)


對於醫療提供者:給付制度


總額預算支付制度


自 2002 年開始,全民健保的支付制度即採取總額預算支付制度(glo­bal bu­dget sys­tem),亦即在前一年由醫療服務者與使用者,預先協商四大類別(包含牙醫門診、中醫門診、西醫基層、西醫醫院,另有洗腎服務、專款項目等其他預算)的適當醫療費用總額(圖六)。

最初實施總額支付制度的原因是為解決醫療費用的急速成長的窘境,避免重蹈公勞農保時期財務嚴重虧損的覆策,同時希望能將醫療費用控制與預算範圍內,促使醫療資源合理運用,解決資源有限的最根本問題。

總額設定考量的因素,分為「非協商因素」與「協商因素」兩大類,前者包含自然成長率(反映投保人口年齡性別結構改變,對醫療費用之影響)與醫療服務成本指數改變率(人事成本、藥品耗材售價指數、營業費用);後者則是指保險給付項目的改變(新藥對於醫療費用的影響)、保險對象健康狀況的提升或醫療服務效率的提升、醫療使用密集度的改變(醫療資源缺乏地區的改善、就醫型態的改變、疾病發生率的改變)。而後,再計算出年度總額預算:

年度醫療給付費用總額=
Σ{部門別基期年每人一般服務醫療給付費用 ×[1+部門別年度每人一般服務醫療給付費用(非協商因素+協商因素)之成長率]}× 實際保險對象人數
+部門別年度專款項目預算額度
+年度門診洗腎服務預算
+年度其他預算

在此制度下,醫療院所的給付改由「點數」計算,作為分母除以預算總額,得到每一點之「點值」,原則上一點為一元,但實際計算結果可能大於一元或小於一元,是為「浮動點值」;另外採每季結算的方式撥付,因此較不會發生總額提前用完的狀況。然而,在此制度下仍存有困境,例如:若在參與協商的各方不具備充分的能力與準備下,將難以達成協議,造成運作困難;目前醫療費用成長高於保險費收入,因此如何調整費率以彌補財務缺口仍然有待討論;同時,若無法配合其他的支付工具或缺乏完整的監控機制,也將難以鼓勵醫師改變診療行為。

總額預算制度可視為一宏觀的調控方式,必須透過其他微觀的支付基準,才能夠確實達到減少資源浪費與改變醫師診療行為的目的,而這些微觀的支付工具包含論量計酬、論病計酬、論人計酬等配套措施。目前,全民健保係以論量計酬為主,並希望藉由逐步推動論人計酬、論病計酬、論質計酬等方式達到提升醫療服務品質之目的。以下將先針對台灣實施或常見之支付基準做簡要介紹,各國之比較將留待後面篇章繼續討論


圖六:民國102年各總額部門醫療點數分佈狀況


論量計酬(fee for ser­vices,FFS)


論量計酬係以實際提供之醫療服務與「數量」作為支付標準,優點為確實反應個案的複雜度、醫療提供者能依據服務量得到合理的報酬、避免病患必要之醫療服務被剝削,為大部份國家所採取的制度。

然而,其弊病為缺乏節約的誘因,且可能出現過度醫療、單價價格訂定的爭議、難以事先編列預算等問題,這些因素都將使得健保的財務赤字節節上升。因此,健保署也開始試辦其他支付基準,期望尋求能夠同時提升國民健康與減少財務虧損的方案。


論病計酬(diagnosis-re­lated groups,DRG)


論病計酬是根據臨床醫學的治療現況,將住院病患根據診斷、手術、年齡、性別、出院狀況等條件,分成 1062 個群組以給予定額的給付,治療方式、藥物、住院天數、併發症等因素則都被含括在一個「包裹」之下。

自2010年起,全民健康保險住院診斷關聯群(Tai­wan Diagnosis-Re­lated Groups,簡稱為Tw-DRGs)開始實施第一階段,2014 年 7 月實施第二階段,預計共分為五階段上路,目的為減少不必要的醫療檢查或治療,鼓勵醫院給予病患最好的處置使其在合理天數內康復出院。

然而,這樣的制度也可能使得醫院選擇較健康或合適的病人以增加收入,或是病患將面臨被迫出院的困境。因此,如何在分項上做最好的規劃避免民眾住院就醫的權益受損是值得深思的,而此制度實施的優與劣也早已造成眾多的爭議。


論人計酬(capita­tion pay­ment)


論人計酬係以參加保險「人數」做為支付單位,自 2011 年開始,「全民健康保險論人計酬試辦計畫」於八個團隊(彰濱秀傳醫院、台大醫院金山分院、澄清綜合醫院、芝山診所、耕莘醫院、彰化基督教醫院、屏東基督教醫院)展開,總計共二十萬人,其中又分為區域整合模式、社區醫療群模式、醫院忠誠病人模式三大類別,為期三年,已於 2014 年結束。

論人計酬的出發點,是以維持民眾健康為主要導向,期望提供誘因予醫院投入健康促進服務,增加落實預防醫學的可能性。每年健保局將依據風險校正,給予各醫療單位預先支付的費用;而醫療單位必須在此總費用下,支付特定一群人所有的醫療需求與服務。

在這種制度下,財務風險主要由醫療提供者承擔,而唯有將重點放在如何促進民眾健康,才有可能達到降低診療密度並增加收入的可能。因此,醫師將以病人的健康而非疾病增加收入,而二者也將成為夥伴關係,亦即使全民健保成為買「健康」而非買「醫療」。但另一方面,論人計酬也需相關配套措施輔助以真正落實其最初的立意,否則將造成逆向選擇(例如:選擇較健康的病人)或減少必要服務的風險。


論質計酬(pay for performance,P4P)


針對醫療費用大、罹病人數多、照護模式有改善空間之疾病,給予醫療院所財務的誘因,期望能提供患者必要而且較高品質的醫療服務。其主要目的是鼓勵醫療機構彼此合作共同照護病患,使病患能夠在各層級醫療機構的合作中達到既有的品質又能節約醫療費用的支出。

健保局自 2001 年起針對子宮頸癌、乳癌、肺結核、糖尿病、氣喘五項疾病進行試辦,若醫師根據疾病管理政策(治療準則)提供並且鼓勵患者接受醫療服務,使得疾病控制在預期範圍內,則將能夠獲得較高的給付。

例如:糖尿病目前是高發生率及高醫療費用的疾病,若因為照護不當導致併發症將使用更多的醫療資源,依據醫療經濟模式預測,只要將控制欠佳及病情最嚴重的病人比例調降三分之一,便可減少糖尿病醫療費用總支出的五分之一。

然而,實際上此制度的實施仍然面臨眾多的挑戰,醫療機構面臨較高的人力成本、基層照護與病人自主管理的落實,皆是影響此一制度成效的關鍵因素。前述五項試辦項目雖然皆能有效提高患者的健康狀況,同時也獲得極高的滿意度,但在財政支出方面卻不一定有所減少,例如:糖尿病患者在加入計畫後一年的醫療資源使用增加了 13.89% 至 39.79%,總醫療費用則增加 37.33%。因此,未來將如何達成論質計酬的目標是值得持續研議的。


台灣與世界


台灣目前的國民醫療保健支出(na­tion­al health ex­­pen­­di­ture,NHE)僅占國內生產毛額(gross do­­mes­tic pro­duct,GDP)的百分之六點九,遠低於經濟合作暨發展組織(Or­ga­ni­za­tion for Eco­­no­­mic Co­oper­a­tion and De­velop­ment,OECD)國家 2012 年的平均值百分之九點三(圖七),亦即台灣以相對便宜的支出費用,即讓人民能享有相當於西方先進國家的優良醫療服務。

然而,近年全民健保所衍生的問題,已漸漸浮現。全民健保所構築的精彩故事,乃由一群希冀提升台灣國民健康的說書人所共同撰寫;這二十年中,有爭論、有衝突、有讓步、有妥協,但共同且唯一的目標皆是守護台灣的醫療體系。而台灣要如何繼續守護著這在許多國家眼中近乎完美的醫療保險制度,是我們一直在面對的挑戰。

全民健康保險制度,對於身為醫學生的我們顯得格外重要。此時,我們或許僅是醫療資源的使用者,但在不久的未來我們都將成為醫療服務的提供者。在這些制度的框架下,醫師與病患的權益、國家與人民的關係、理想與現實的拉拔,都是我們無法逃避的課題。

此一部分即是希望讀者在檢視台灣全民健康保險所面臨的潛在困境前,能夠對現行實施的制度有最初步的認識。而在了解台灣全民健康保險的相關納保與支付制度後,接下來將繼續帶領著讀者了解其他國家是實施何種相異於台灣的醫療制度,進而探討現今台灣所面臨的挑戰。



圖七:OECD Health Sta­tis­tics 2014,OECD 國家 2012 年(或最接近年份)之統計資料


Reference

  1. 衛生福利部中央健康保險署

  2. 衛生福利部統計處

  3. OECD Health Sta­tis­tics 2014

  4. OECD(2013),Health at a Glance, 2013

  5. 衛生福利部中央健康保險署(2013),2013 – 2014全民健康保險年報。

  6. 吳全峰、黃文鴻(2001),從醫療人權之角度論全民健康保險強制納保制度之爭議。


全民健保與社會保險的內涵

在已開發國家多具有全民健康照護的制度,事實上,其共同目的已從最初的「避免因病而貧」,逐漸轉變為「實現全民健康」;若以全民健保為例,意即健康保險只是「手段」,最終目標乃為提供公平之醫療照護、促進全民健康福祉。然而全民健保體制龐大,事關每位國民由出生至死亡的健康照護,勢必將耗用大量社會資源,故其規畫與實施必須務實而嚴謹,以免造成不當浪費或過度依賴,甚而影響經濟發展。

而在全民健保的核心,即是「保險」的概念,其基本原理有三:一、保險所面對的風險,乃是發生時間、地點、場合、所需費用難以預測,且個人或單獨家庭無法獨立承擔的重大危害;二、保險為「大數法則」,即將個人的風險交由眾人分攤;三、道德風險(mor­al ha­zard)係指被保險人以受到保障為恃,而未盡維護之責,甚至有詐保等不良動機,故在保險設計中,投保金額一般會少於實際價格,即保險雖能補償大部分的損失,但被保險人仍需「自行負擔」其中一部分。

不過,全民健保可歸類於保險中的「社會保險」,後者與「商業保險」的設計原理,又極為迥異。就目的而言,前者旨在實現社會安全,後者則通常為營利導向。而保費的計收基礎,社會保險採社區費率(com­mu­ni­ty ra­ting),以群體風險與負擔能力為度量,就全民健保而言,則可以由流行病學方法,推算各類疾病在社會整體中的罹患率等,從而預估所需的醫療照護總量,並以薪資所得為主要費基,以期達到量能負擔之效;商業保險則是採經驗費率(ex­per­i­ence ra­­ting),取決於個人風險與理賠水準。此外,政府經常高度介入社會保險,甚至直接扮演保險人的角色,並可能以立法強制納保的方式,確保社會整體的互助與風險分攤。



社會保險與商業保險之比較


而更進一步檢視,全民健保與其他的社會保險相比,亦有獨特之處。其給付內容通常以實質的醫療服務為主,而非現金,故需要實際且完善的醫療照護網作為後盾,以免「有保險無服務」;加之醫療為高度專業,保險人(政府)本身無力提供服務,需「委託」特約醫療院所依照規範給予民眾醫療照護,而由全民健保支付所需費用,兩者形成特約關係。此外,民眾通常能自主認定發生「危害」(生病)而尋求醫療照護,且「理賠內容」(醫療服務)多由醫療提供者所決定,保險人幾乎難以介入,因此政府應以訂定給付標準、審查申報、保費計收等規範,才能審慎控制健保的財務平衡與服務品質。

然而一般保險提供給付後通常能夠回復原貌,但即便全民健保確實提供醫療服務,也無法完全保證病患能夠獲得健康。如因重病而亡者,社會耗用了大量醫療資源,最終卻導致落空,若挪以治療其他輕症,卻可以收極大的社會效益;事後回顧似乎是一種「浪費」,但當初若沒有給予醫治,又怎能知治療無效?如此還能算是「浪費」嗎?醫學本身的不確定性對健保產生的衝擊,應屬「必然」,惟仍是需要認知並面對的課題。

最後,回歸全民健保的本質,乃是「實現全民健康」,也因此在目前各國全民性的健康照護系統中,提供服務的範圍通常是大小病通包。由醫療經濟學的觀點,健康促進與預防保健為「投資報酬率」最高者;組織器官老化、癌症等疾病,其治療效果差但成本極高,且為長期不良生活習慣的累積結果,故重視疾病發生之前的預防,更可望將社會效益極大化。醫療照護的社會化可謂是普世價值,但並不盡然是走向公醫制度;如日本與台灣目前醫療提供者仍是以私有為主,但藉由全民健保之社會保險,依然實現了就醫公平與需求面的社會化。(整理/編輯部)



民眾繳交保費給政府,政府支付費用給醫療院所,
醫療院所提供醫療照護給民眾,形成一「三角關係」


Reference

  1. 財團法人陳拱北預防醫學基金會(2007)。公共衛生學(第四版)。台北市:財團法人陳拱北預防醫學基金會。

  2. 周恬弘(2015)。天下雜誌獨立評論,全民健保開辦 20 年後的醫病關係





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